2010年4月30日 星期五

再談燙傷嬰兒事件

昨天,調查委員會公佈了瑪嘉烈醫院兒科護士燙傷三個月大男嬰事件的調查結果,指護士為男嬰洗澡時,沒有依從指引以手肘測試水溫,而是「走捷徑」只用手掌試水溫後,就將男嬰放在四十五度熱水中浸二至三分鐘致二級燙傷。事件被判定是人為錯誤,並揭發該護士自畢業後工作一年多,一直用手掌試水溫,但負責監督的資深護士卻沒有查察問題。

雖然我不是醫護人員,自己沒有替嬰兒洗澡的經驗,但我始終覺得就算是用手掌,一個正常專心的人亦可分別到水溫是熱水還是暖水。用手肘試水溫,可說是「有違常識」的手法。我相信除了「專業」或受過「現代文明」育嬰訓練的人,才會「懂得」用這手法。但是,現在全世界眾多「不文明」地區,加上歷史上千、萬年來百億嬰兒曾經洗過熱水澡,相信只用手掌試水溫的仍佔大多數吧,可是類似燙傷事件卻是絕無僅有,可見用手掌試水溫,加上留意嬰兒反應,其實也可以避免燙傷事件。

而且,從「負責監督的資深護士卻沒有查察問題」,我懷疑一般護士都不覺得所謂「走捷徑」不用手肘試水溫是有問題。可以想像,明明用手也可察覺水溫不會太高,誰又會多此一舉,把衣袖捲到手臂以上,彎低腰用手肘試了水溫之後,再把手肘抺乾?而且,一般人都能用手掌確保水溫,護士作為一個專業,怎會反而有問題?

所以,我始終覺得,若果一個護士不是心不在焉,認真對待自己的工作,是不會發生這次事件。這次那犯錯護士,責無旁貸,實在需要嚴懲。

至於用手肘確保水溫不會太高,我始終覺得是「做 show」多過有實際用途...